ＦＡＸ　072-462-0101 注　文　書 ●この用紙にご記入の上、ＦＡＸ又は封筒にてお送りください。 泉州特産水なす漬け本舗　マコト商店 ●ご依頼主様の氏名・住所・ＴＥＬ、お届け先の氏名・住所・ＴＥＬ・品番・品名・数量・送料・包装・のしの有無をお間違いなくご記入ください。 〒598-0053　大阪府泉佐野市大宮町12-6 ＴＥＬ　072-462-0440　 ＦＡＸ　072-462-0101 ご依頼主 氏名 フリガナ Ｅメール 住所 〒　　　　　-　　　 ＴＥＬ ＦＡＸ 生ものですので必ずとれる連絡先(携帯電話等) ＴＥＬ 請求先 氏名 ※請求先がご依頼主と異なる場合のみご記入ください ＴＥＬ ＦＡＸ 住所 〒　　　　　-　　　 お支払方法（いずれかに○を入れてください） 手数料315円かかります ( 前払い ) 手数料はご負担願います。入金確認後7日以内に発送致します 代金引換 郵便振込 00900−7−277744　マコト商店 銀行振込 大阪信用金庫　泉佐野支店　普通0709815　マコトショウテン　フクロヤマコト 現金書留 お届け先�@ 氏名 フリガナ 生ものですので必ずとれる連絡先(携帯電話等) ＴＥＬ 住所 〒 送料(円) 宅配希望時間 午前9〜12時・午後12〜18時 ・夜18〜21時 品　名 個数に○をつけて下さい ｾｯﾄ数 金額（円） のし（選択） 水茄子漬けセット （　20・15・10・8　）個ｾｯﾄ ( 全20・全15・全10・全8 )個 お中元・無・他（　　　　　　　） お届け先�A 氏名 フリガナ 生ものですので必ずとれる連絡先(携帯電話等) ＴＥＬ 住所 〒 送料(円) 宅配希望時間 午前9〜12時・午後12〜18時 ・夜18〜21時 品　名 個数に○をつけて下さい ｾｯﾄ数 金額（円） のし（選択） 水茄子漬けセット （　20・15・10・8　）個ｾｯﾄ ( 全20・全15・全10・全8 )個 お中元・無・他（　　　　　　　） お届け先�B 氏名 フリガナ 生ものですので必ずとれる連絡先(携帯電話等) ＴＥＬ 住所 〒 送料(円) 宅配希望時間 午前9〜12時・午後12〜18時 ・夜18〜21時 品　名 個数に○をつけて下さい ｾｯﾄ数 金額（円） のし（選択） 水茄子漬けセット （　20・15・10・8　）個ｾｯﾄ ( 全20・全15・全10・全8 )個 お中元・無・他（　　　　　　　） 送料 北海道 東北/関東/信越/中部/北陸/九州 関西/中国/四国 沖縄 1100円 800円 700円 1500円 ●上記送料にはクール便料金210円が含まれています。大量注文につきましては、別途ご相談下さい。一部離島は別途料金が掛かる場合があります。 ●代金引換の場合、送り先が異なる場合はお届け先の方がお支払いすることになります ●同じ注文書を何度も送信されたり、電話とＦＡＸなどの重複したお申込みは、トラブルの原因となりますので、ご注意ください。 ●お届け先があなた様ご本人の場合はお届け先お名前欄に本人とお書きください。