| 01,フリガナ |
(※全角カタカナ・必須) |
| 02,お名前 |
(※必須) |
| 03,郵便番号 |
例:550-0015 |
| 04,住所(県) |
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| 05,住所(以下) |
(※必須) |
| 06,電話番号 |
(※必須) |
| 07,FAX番号 |
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| 08,E-Mail |
(※半角・必須) |
| 09,職業 |
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| 10,勤務先名 |
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| 11,勤務先所在地 |
（市・区・町） |
| 12,勤続年数 |
年 |
| 13,生年月日 |
西暦生まれ 例:1970/2/18 |
| 14,世帯主年齢 |
歳 |
| 15,家族構成 |
大人人 子供人 |
| 16,売却物件 |
自宅 自宅以外 築年数年 土地面積㎡ 建物面積㎡ |
| 17,ご希望の最寄り駅 |
電鉄名 線 駅 徒歩分以内 バス分以内 |
| 18,ご希望の土地の広さ |
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| 19,土地予算 |
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| 20,ご希望の建物 |
建物の大きさ坪 建物予算万円 |
21,ご家族で次の症状の
方はおられますか？ |
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| 22,現在のお住まい |
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| 23,自己資金 |
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24,物件購入する時の優先順位を
数字で入力してください |
通勤買物施設環境価格広さ日当り街の雰囲気事業主その他 |
| 25,物件検討のきっかけ |
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| 26,何かご意見・ご質問があればお書きください |
※ご意見、ご希望など何かありましたらどうぞ |
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